Zadzwoń do nas: +48 539 533 522
Social media:

Formularz

    WSTĘPNA ANALIZA POTRZEB KLIENTA

    Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż przeprowadzenie analizy jest dobrowolne oraz, że w przypadku odmowy jej przeprowadzenia bądź podania nieprawdziwych informacji, dystrybutor ubezpieczeń nie będzie miał możliwości zaproponowania umowy ubezpieczenia, która będzie w pełni odpowiadała moim wymaganiom i potrzebom.

    W związku z powyższym:

    Jakim ubezpieczeniem jest Pan/(i) zainteresowany/(a) (rodzaj produktu ubezpieczeniowego)?

    Co jest przedmiotem ubezpieczenia, które Pana/(ią) interesuje ?

    Jaki zakres ryzyk ubezpieczeniowych Pana/(ią) interesuje ?

    Jakie sumy ubezpieczenia lub sumy  gwarancyjne oraz jakie limity i podlimity dla poszczególnych ryzyk z uwzględnieniem wyłączeń Pana/(ią) interesują?

    Jaki zakres terytorialny ubezpieczenia Pana/(ią) interesuje ?

    Jaki okres ubezpieczenia Pana/(ią) interesuje ?

    Jaki rodzaj zasad ustalania wysokości wypłaty odszkodowania lub świadczenia oraz jaki sposób likwidacji szkód Pana/(ią) interesuje ?

    Jaka forma i sposób płatności Pana/(ią) interesuje (gotówka, przelew, raty itp.) ?

    Czy jest Pan/(i) zaintersowany/(a) rozmową i chciałby Pan/(i) otrzymać ofertę dotyczącą
    ubezpieczenia :

    Oświadczam, iż powyższe dane są zgodę z prawdą i spełniają moje aktualne potrzeby. Ponadto oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwości zakupu dodatkowych ubezpieczeń mogących rozszerzyć zakres mojego ubezpieczenia z czego nie skorzystałem.


    Oświadczenie o przetwarzaniu danych*
    (usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego)

    Ja, niżej podpisany, zwany dalej Klientem